Ictus Cerebrale

Tempo è cervello

L’Ictus cerebrale è una tra le più frequenti malattie neurologiche. Rispetto a qualche decennio fa sono stati fatti notevoli progressi nella prevenzione, nella diagnosi e nella cura di questa grave patologia. I nuovi farmaci anticoagulanti orali, per esempio, non essendo più necessari i controlli periodici della coagulazione, hanno sicuramente facilitato e favorito il loro utilizzo nella pratica quotidiana. Lo stesso discorso vale per i fibrinolitici, che sono gli unici farmaci approvati per la cura dell’Ictus nelle prime ore dall’insorgenza. Inoltre, la Risonanza Magnetica Cerebrale consente di effettuare non solo la diagnosi già entro pochi minuti dall’esordio dei sintomi ma di prevedere addirittura le probabilità di successo della terapia fibrinolitica. L’uso di strumenti molto sofisticati di recente applicazione consentono di arrivare a ridosso del vaso coinvolto e di rimuovere, nel caso dell’infarto cerebrale, il coagulo che ne ha provocato la chiusura oppure, in caso di emorragia sub-aracnoidea, secondaria a rottura di un aneurisma, di ripararne la parete vasale. Dal punto di vista riabilitativo sono stati fatti anche qui progressi enormi. Ne sono due validi esempi l’impiego del guanto robotizzato, che può facilitare il recupero dei movimenti della mano paralizzata, e dell’esoscheletro, che può consentire il recupero del cammino nelle persone colpite da grave paralisi dell’arto inferiore Anche la consapevolezza e la conoscenza della malattia sono migliorate, come ci dimostrano quotidianamente con le loro testimonianze, i pazienti ricoverati per Ictus Cerebrale e i loro familiari che, sempre più numerosi, arrivano in tempo utile in Pronto Soccorso per essere curati. Tuttavia, sono ancora molte le persone che pensano che l’Ictus sia una malattia inevitabile e incurabile e pur essendo a rischio o, peggio, pur in presenza dei sintomi dell’insorgenza della malattia aspettano pensando che il disturbo si risolva da solo e che non si presentano in tempo utile per iniziare le cure. Il tempo resta sempre e comunque la variabile più importante per l’esito della terapia, sia farmacologica che meccanica. Prima si arriva in ospedale più alte sono le probabilità di guarigione. Premesso tutto quanto, ho sentito la necessità di aggiornare, anche sotto la veste grafica, e di integrare con nuove informazioni i precedenti opuscoli informativi che, per fortuna, dopo pochi anni diventano e diventeranno sempre più obsoleti, a causa evidentemente dei continui progressi scientifici.

Dr. Giuseppe D’Alessandro Responsabile SC Neurologia e Stroke Unit/Unità Ictus – Ospedale Aosta

Epidemiologia

Anche se il numero di persone colpite da Ictus è diminuito negli ultimi anni, l’Ictus Cerebrale resta sempre la prima causa di invalidità permanente nelle persone adulte, la seconda di demenza e la terza di mortalità. Ogni anno in Valle d’Aosta sono circa 250 le persone che vengono ricoverate per Ictus Cerebrale o per disturbo circolatorio cerebrale e circa 1600 quelle che sono sopravvissute alla malattia e di queste in oltre il 30% con una invalidità permanente. La malattia può colpire a qualsiasi età anche se è più frequente dopo i 60 anni, soprattutto in persone portatrici dei classici fattori di rischio, che è bene conoscere, e che sono rappresentati dall’ipertensione arteriosa non curata, dal fumo, dal diabete mellito, dal sovrappeso e dalla scarsa attività fisica. Tuttavia, non sono eccezionali i casi che si verificano durante l’infanzia e l’adolescenza. In questi casi giocano un ruolo importante i nuovi fattori di rischio identificati, quali l’emicrania con aura, la pervietà del forame orale, l’uso della pillola, le malattie genetiche della coagulazione, l’aumento dell’omocisteina nel sangue, l’uso di sostanze stupefacenti. Prima dei 70 anni colpisce prevalentemente il sesso maschile, successivamente quello femminile.

Definizione di Ictus Cerebrale

L’Ictus Cerebrale è una malattia neurologica causata da un’alterazione del flusso sanguigno diretto al cervello. A seguito di ciò si instaura un danno cerebrale nelle aree in cui la circolazione sanguigna si è interrotta. Non arrivando più il sangue, e quindi i suoi nutrienti, cioè l’ossigeno e il glucosio, le cellule nervose presenti in quella zona vanno incontro a sofferenza e ciò comporta come conseguenza un deficit neurologico. Questo varia a seconda del diametro del vaso e dall’area cerebrale interessata. Nella maggioranza dei casi l’insorgenza della malattia è acuta, cioè si instaura nel giro di pochi minuti, ed è caratterizzata spesso da comparsa di paralisi di metà corpo o difficoltà a parlare. Se la circolazione viene ripristinata nel più breve tempo possibile, cioè entro 2-3 ore dall’esordio dei sintomi, le cellule nervose non ancora danneggiate ma sofferenti, che si trovano alla periferia dell’infarto riprendono a funzionare, riducendosi così il rischio di morte e di disabilità.

Tipi di Ictus Cerebrale

A seconda della tipologia del danno vascolare, si distinguono un Ictus Cerebrale Ischemico e un Ictus Cerebrale Emorragico. Il primo, quello più frequente, circa l’80% di tutti i casi, è dovuto alla chiusura improvvisa di un vaso che porta il sangue al cervello (fig.1). La chiusura del vaso può verificarsi a causa di un embolo o coagulo oppure a causa di un restringimento o stenosi. Le cause più frequenti sono l’aterosclerosi delle arterie carotidee e la fibrillazione atriale. Il secondo tipo di Ictus, quello più grave, è dovuto invece alla rottura di un vaso sanguigno. Questa può verificarsi nel 15% dei casi all’interno della sostanza cerebrale (fig. 2), come nel caso dell’Emorragia Cerebrale Intraparenchimale. La più frequente causa di questa è dovuta ad una ipertensione arteriosa non curata adeguatamente. Nel restante 5%, Emorragia Sub-Aracnoidea, si verifica all’esterno del cervello ma all’interno del cranio per rottura di un aneurisma o di una malformazione vascolare. In entrambi i casi si tratta di alterazioni congenite della parete dei vasi, cioè presenti già sin dalla nascita. La distinzione tra le due forme è molto importante perché a seconda del tipo cambiano la cura e la prognos

In alcune circostanze invece che il distretto arterioso, può essere interessato il distretto venoso cerebrale, come nel caso della trombosi dei seni venosi cerebrali. Questa è un’evenienza che riguarda spesso giovani donne emicraniche, che fumano e che assumono la pillola contraccettiva. A seguito dell’occlusione del seno venoso si verifica prima un’ischemia cerebrale e poi a causa di aumento della pressione a monte, un’emorragia nella stessa sede dell’ischemia. I sintomi di presentazione sono rappresentati da cefalea importante, vomito, crisi epilettiche e paresi.
Un’altra evenienza abbastanza frequente è rappresenta dalle ischemie cerebrali silenti. Si tratta di infarti che si verificano in zone cerebrali che non svolgono funzioni apparenti, cosiddette zone mute. La loro scoperta viene fatta accidentalmente in seguito ad un esame di Risonanza Magnetica Cerebrale effettuato per altri motivi. Hanno lo stesso significato degli altri tipi di ictus ischemici in quanto riconoscono cause simili, tipo ipertensione arteriosa non conosciuta, Pervietà del Forame Ovale, disturbo della coagulazione, che se trattate adeguatamente possono prevenire un ictus definitivo.

Attacco Ischemico Transitorio

Un attacco ischemico transitorio o TIA, dall’inglese Transient Ischemic Attack, detto anche piccolo Ictus, si manifesta proprio come un Ictus ma la durata è minore perché si risolve non lasciando nessun esito apparente. Di solito i sintomi di un TIA durano pochi minuti e nella maggior parte dei casi si risolvono in un’ora circa. L’insorgenza di un TIA è segno che la persona che ne è colpita è a rischio di avere un Ictus ben più serio e più grave. Infatti, circa un terzo delle persone che hanno avuto un TIA sviluppano, se non individuate e curate le cause, un Ictus definitivo nell’anno successivo, di cui il 15% dopo alcune settimane. L’associazione di altri fattori di rischio aumenta notevolmente questa probabilità. Il TIA è un campanello di allarme di un Ictus imminente. Le cause sono o la presenza di una placca (fig.5) che blocca il passaggio del sangue nelle arterie carotidee del collo, che portano il sangue al cervello, la chiusura della stessa da parte di un embolo o coagulo a partenza dal cuore a causa di o la fibrillazione atriale, un’aritmia cardiaca molto frequente. Nel primo caso, cioè in presenza di placca, si può intervenire chirurgicamente asportandola. Nel secondo caso, può essere iniziata una terapia medica che previene la formazione di coaguli. Negli altri casi, per ridurre in generale il rischio di Ictus Cerebrale Ischemico, possono essere utilizzati farmaci del tipo acido acetil-salicilico o Aspirina.

Recidiva di Ictus

Circa il 25% delle persone che hanno avuto un Ictus presentano una ricaduta nei 5 anni successivi. Il rischio di ricaduta è del 3% entro i primi 30 giorni e del 30% nei 2 anni successivi. Il rischio è più alto in quelle persone che non si curano con la dovuta attenzione.
Perché bisogna intervenire subito in caso di Ictus?
A seguito dell’occlusione del vaso, le cellule nervose collocate al centro di quella zona (fig.4), dove non arriva più il sangue, già dopo pochi minuti vanno incontro a morte o infarto; invece, quelle circostanti, area di penombra, vanno incontro ad ischemia, cioè a sofferenza con blocco temporaneo di alcune funzioni. Se la circolazione in questa zona riprende entro poche ore, le funzioni cellulari possono riprendere.

Ripristinare la circolazione sciogliendo il coagulo con farmaci iniettati nelle vene o rimuovendolo meccanicamente con un microcatetere, come illustrato nella figura sottostante, consente di ridurre il danno cerebrale e quindi di salvare la vita e l’invalidità conseguenti a Ictus. Quanto prima si arriva in ospedale, tanto più alte sono le probabilità di guarigione. Il tempo massimo per arrivare in ospedale, effettuare gli esami e iniziare la terapia, è di 3 ore. L’ideale sarebbe non oltre i 60 minuti.

Riconoscere i sintomi di presentazione dell'Ictus Cerebrale

I sintomi più frequenti di presentazione dell’Ictus per quello ischemico:

improvvisa difficoltà a muovere una mano, un braccio o una gamba di un lato;
difficoltà a capire o a esprimersi;
bocca storta. Questi disturbi possono presentarsi da soli o variamente combinati tra di loro.

Spesso interessano metà del corpo. Altre manifestazioni, come nel caso dell’ictus emorragico, possono essere caratterizzate dalla comparsa improvvisa di mal di testa violentissimo, soprattutto dopo uno sforzo fisico, stato confusionale o perdita di coscienza, vomito, perdita di coscienza o coma. In altre circostanze, come nella trombosi dei seni venosi, cefalea importante, vomito, crisi epilettiche, paresi. In presenza di questi sintomi bisogna chiamare subito il 112 per essere trasportati immediatamente al Pronto Soccorso. Per ogni minuto che si ritarda si perdono 2 milioni di cellule nervose, 14 milioni di collegamenti e 12 Km di fibre nervose. In pratica per ogni minuto si perdono 2 giorni di vita senza disabilità.